{"id":103,"date":"2015-11-05T18:02:29","date_gmt":"2015-11-05T18:02:29","guid":{"rendered":"http:\/\/english2016-m.elderplan.org\/?page_id=103"},"modified":"2025-10-10T12:42:09","modified_gmt":"2025-10-10T16:42:09","slug":"exceptions-appeals-grievances","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/elderplan0.wpengine.com\/es\/exceptions-appeals-grievances\/","title":{"rendered":"Excepciones, apelaciones y reclamos de Elderplan"},"content":{"rendered":"
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Proceso de reclamos para servicios m\u00e9dicos y la Parte D<\/h2>\n\n\n
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C\u00f3mo interponer un reclamo<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para los miembros.<\/strong>\u00a0Si hay algo que necesite hacer, Servicios para los miembros se lo indicar\u00e1. Puede comunicarse con nosotros al\u00a01-800-353-3765<\/a>\u00a0(TTY:\u00a0711<\/a>), de 8:00\u00a0a.m. a 8:00\u00a0p.m., los 7\u00a0d\u00edas de la semana.<\/p>\n\n\n\n

Si no desea llamar (o si llam\u00f3 y no qued\u00f3 satisfecho), puede presentar su queja por escrito y envi\u00e1rnosla.<\/strong>\u00a0Si present\u00f3 su queja por escrito, le responderemos por escrito. Nuestro plan acepta los reclamos orales o por escrito, siempre que el reclamo se interponga dentro de los 60 d\u00edas calendario posteriores al evento o incidente que provoc\u00f3 el reclamo o llev\u00f3 a este. Una vez que recibamos su reclamo, analizaremos sus inquietudes y obtendremos cualquier informaci\u00f3n adicional necesaria para revisar completamente nuestro reclamo.<\/p>\n\n\n\n

Para presentar un reclamo por escrito, env\u00ede su solicitud a la siguiente direcci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Elderplan, Inc.
Attn: Appeals & Grievances
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041<\/p>\n\n\n\n

O env\u00edela por fax al 718-765-2027<\/a><\/p>\n\n\n\n

Asimismo, puede presentar su reclamo directamente a trav\u00e9s de Medicare haciendo clic aqu\u00ed:\u00a0Ingl\u00e9s<\/a>\u00a0|\u00a0Espa\u00f1ol<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

Para obtener informaci\u00f3n sobre el total de reclamos, apelaciones y excepciones presentados ante Elderplan, comun\u00edquese con Servicios para los miembros al\u00a01-800-353-3765<\/a>\u00a0(TTY:\u00a0711<\/a>), de 8:00\u00a0a.m. a 8:00\u00a0p.m., los 7\u00a0d\u00edas de la semana.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfQu\u00e9 es un reclamo?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Un reclamo es cualquier queja, excepto la que involucra una determinaci\u00f3n de cobertura. Puede interponer un reclamo si tiene alg\u00fan tipo de problema con Elderplan, con nuestros proveedores de la red o con una de las farmacias de la red y dicho problema no tiene relaci\u00f3n con la cobertura para medicamentos con receta. Por ejemplo, puede presentar un reclamo si no est\u00e1 satisfecho con la calidad de la atenci\u00f3n que ha recibido, con el trato que ha recibido de Servicios para los Miembros o si tiene problemas con los tiempos de espera cuando obtiene un medicamento con receta.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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Quejas sobre la calidad de la atenci\u00f3n<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Tambi\u00e9n puede presentar quejas sobre la calidad de la atenci\u00f3n ante Livanta. El patrocinador del plan o una organizaci\u00f3n independiente denominada Livanta (o ambos) pueden responder las quejas relacionadas con la calidad de la atenci\u00f3n recibida en virtud de Medicare conforme al proceso de reclamos. Por ejemplo, si un miembro inscrito considera que su farmac\u00e9utico le proporcion\u00f3 la dosis incorrecta de un medicamento con receta, puede presentar una queja ante Livanta, adem\u00e1s o en lugar de la queja presentada conforme al proceso de reclamos del patrocinador del plan. En el caso de una queja presentada ante Livanta, el patrocinador del plan debe cooperar con Livanta para resolverla.<\/p>\n\n\n\n

Las quejas sobre la calidad de la atenci\u00f3n se deben presentar por escrito ante Livanta. No es necesario que un miembro inscrito que presenta un reclamo sobre la calidad de la atenci\u00f3n ante Livanta lo haga dentro de un per\u00edodo espec\u00edfico.<\/p>\n\n\n\n

Puede comunicarse con Livanta a la siguiente direcci\u00f3n o al siguiente n\u00famero de tel\u00e9fono:
Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701
Tel\u00e9fono:\u00a0866-815-5440<\/a>
Fax:\u00a0833-868-4056<\/a>
TTY:\u00a0866-868-2289 TTY<\/a>
Sitio web:\u00a0www.livantaqio.com<\/a><\/p>\n\n\n\n

Defensor de beneficiarios de Medicare:\u00a0Ingl\u00e9s<\/a>\u00a0|\u00a0Espa\u00f1ol<\/a><\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n <\/div>\n <\/div>\n \n <\/div>\n\n\n

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C\u00f3mo solicitar una decisi\u00f3n de cobertura para atenci\u00f3n m\u00e9dica<\/h2>\n\n\n
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\u00bfC\u00f3mo solicitar cobertura para atenci\u00f3n m\u00e9dica?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan, a la informaci\u00f3n de contacto que se indica a continuaci\u00f3n, para solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura para la atenci\u00f3n m\u00e9dica que desea. Usted, su m\u00e9dico, o su representante pueden hacer esto.<\/p>\n\n\n\n

Llamar al:
1-800-353-3765<\/a>\u00a0, de 8:00\u00a0a.m. a 8:00\u00a0p.m., los 7\u00a0d\u00edas de la semana.
TTY:\u00a0711<\/a><\/p>\n\n\n\n

Fax:
718-765-2027<\/a><\/p>\n\n\n\n

Direcci\u00f3n postal:
Elderplan, Inc.
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfCon qu\u00e9 rapidez se toman las decisiones de cobertura?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Cuando le comuniquemos nuestra decisi\u00f3n, usaremos el plazo \u201cest\u00e1ndar\u201d, a no ser que hayamos aceptado usar el plazo \u201cr\u00e1pido\u201d. La decisi\u00f3n est\u00e1ndar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14\u00a0d\u00edas calendario despu\u00e9s de recibida su solicitud. Si su solicitud es para un medicamento con receta de la Parte\u00a0B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo de 72\u00a0horas despu\u00e9s de recibida su solicitud. Una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura significa que responderemos en un plazo de 72 horas. Si su solicitud es para un medicamento con receta de la Parte\u00a0B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo de 24\u00a0horas.<\/p>\n\n\n\n

Para obtener una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura, debe cumplir dos requisitos: (1) Podr\u00e1 solicitar una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura solo si su solicitud hace referencia a la cobertura para atenci\u00f3n m\u00e9dica que a\u00fan no ha recibido. (No puede obtener una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de la atenci\u00f3n m\u00e9dica que haya recibido). (2) Podr\u00e1 solicitar una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura solo si la v\u00eda de plazos est\u00e1ndares pudiera poner su salud en grave peligro o da\u00f1ar su capacidad funcional.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfQu\u00e9 sucede si decidimos completamente a su favor?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicit\u00f3, debemos autorizar o brindar la cobertura para la atenci\u00f3n m\u00e9dica que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despu\u00e9s de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisi\u00f3n de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura hasta el final de ese per\u00edodo.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfQu\u00e9 ocurre si denegamos su solicitud?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicit\u00f3, le enviaremos una declaraci\u00f3n detallada por escrito en la que se le explicar\u00e1 por qu\u00e9 rechazamos su solicitud.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfC\u00f3mo solicitar una apelaci\u00f3n?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Si rechazamos su solicitud de cobertura para atenci\u00f3n m\u00e9dica, usted decide si desea hacer una apelaci\u00f3n. Para iniciar una apelaci\u00f3n, usted, su m\u00e9dico o su representante deben comunicarse con nosotros. Si solicita una apelaci\u00f3n est\u00e1ndar, pres\u00e9ntela por escrito mediante el env\u00edo de una solicitud o ll\u00e1menos a la informaci\u00f3n de contacto que aparece a continuaci\u00f3n. Si un tercero, que no sea su m\u00e9dico, est\u00e1 apelando nuestra decisi\u00f3n, debe adjuntar el Formulario de Nombramiento de un Representante en el que autoriza a esta persona a representarlo. Si solicita una apelaci\u00f3n r\u00e1pida, pres\u00e9ntela por escrito o ll\u00e1menos. Debe presentar su solicitud de apelaci\u00f3n en un plazo de 60 d\u00edas calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisi\u00f3n de cobertura. Si se vence esta fecha l\u00edmite y tiene una buena raz\u00f3n para haberla dejado vencer, es posible que le demos m\u00e1s tiempo para presentar su apelaci\u00f3n. Ejemplos de una causa justificada por no haber cumplido el plazo: una enfermedad muy grave le impidi\u00f3 contactarnos o le brindamos informaci\u00f3n incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Llamar al:
1-800-353-3765<\/a>\u00a0, de 8:00\u00a0a.m. a 8:00\u00a0p.m., los 7\u00a0d\u00edas de la semana.
TTY:\u00a0711<\/a><\/p>\n\n\n\n

Fax:
718-765-2027<\/a><\/p>\n\n\n\n

Direcci\u00f3n postal:
Elderplan, Inc.
55 Water Street 46th Floor, Suite 202
New York, NY 10041<\/p>\n\n\n\n

Si su salud lo requiere, solicite una \u201capelaci\u00f3n r\u00e1pida\u201d (puede llamarnos y realizar una solicitud verbal). Si est\u00e1 apelando una decisi\u00f3n que tomamos sobre la cobertura de una atenci\u00f3n m\u00e9dica que todav\u00eda no ha recibido, usted o su m\u00e9dico deber\u00e1n decidir si necesita una \u201capelaci\u00f3n r\u00e1pida\u201d. Los requisitos y procedimientos para obtener una \u201capelaci\u00f3n r\u00e1pida\u201d son los mismos que para obtener una \u201cdecisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura\u201d. Para solicitar una apelaci\u00f3n r\u00e1pida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisi\u00f3n r\u00e1pida de cobertura. Si su m\u00e9dico nos dice que su salud requiere una \u201capelaci\u00f3n r\u00e1pida\u201d, le daremos una apelaci\u00f3n r\u00e1pida. Cuando utilizamos los plazos r\u00e1pidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despu\u00e9s de recibida su apelaci\u00f3n. Le daremos la respuesta antes si su salud as\u00ed lo exige.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfQu\u00e9 sucede si decidimos completamente a favor de su apelaci\u00f3n?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicit\u00f3, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despu\u00e9s de recibida su apelaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n

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\u00bfQu\u00e9 sucede si denegamos su solicitud de apelaci\u00f3n?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicit\u00f3, le enviaremos un aviso de denegaci\u00f3n por escrito en el que se le informar\u00e1 que hemos enviado autom\u00e1ticamente su apelaci\u00f3n a la Organizaci\u00f3n de Revisi\u00f3n Independiente para una apelaci\u00f3n de Nivel 2.<\/p>\n\n\n <\/div>\n <\/div>\n\n <\/div>\n <\/div>\n \n <\/div>\n\n\n

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C\u00f3mo solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura para la Parte\u00a0D<\/h2>\n\n\n
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\u00bfQu\u00e9 es una decisi\u00f3n de cobertura?<\/span><\/path><\/svg><\/span><\/div>\n
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Cada vez que usted solicita un beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, el primer paso es solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura. Al tomar una determinaci\u00f3n de cobertura, decidimos si suministraremos o pagaremos un medicamento de la Parte D y qu\u00e9 parte del costo del medicamento le corresponde pagar a usted. Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepci\u00f3n. Tiene derecho a solicitarnos una \u201cexcepci\u00f3n\u201d si considera que necesita un medicamento que no est\u00e1 incluido en nuestra\u00a0lista de medicamentos preferidos<\/a>\u00a0(formulario) o que debe obtener el medicamento a un copago m\u00e1s bajo. Si solicita una excepci\u00f3n, su m\u00e9dico debe brindar una declaraci\u00f3n que respalde su solicitud.<\/p>\n\n\n\n

Si desea solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura (incluida una excepci\u00f3n), debe ponerse en contacto con nosotros. No podr\u00e1 solicitar una\u00a0apelaci\u00f3n<\/a>\u00a0si no hemos emitido una determinaci\u00f3n de cobertura.<\/p>\n\n\n\n

Si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta que usted considera que debemos brindarle, puede solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura. Usamos la expresi\u00f3n \u201cproporcionar\u201d en un sentido general que incluye aspectos tales como la autorizaci\u00f3n y el pago de medicamentos con receta, o la continuidad del suministro de medicamentos con receta de la Parte D que ha estado recibiendo.<\/p>\n\n\n\n

Si el m\u00e9dico o farmac\u00e9utico le indican que Elderplan no cubrir\u00e1 un medicamento con receta, debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura. A continuaci\u00f3n, se mencionan algunos ejemplos de cu\u00e1ndo puede solicitar una determinaci\u00f3n de cobertura:<\/p>\n\n\n\n